Parcours de soins coordonnés

Parcours de soins coordonnés
9 avril 2015 pastosante

Vous avez dit « Parcours… »

Tout le monde a entendu parler du parcours de soins coordonnés…dispositif mis en place dans les années 2000.
« Le parcours de soins coordonnés consiste à confier au médecin traitant la coordination des consultations et soins pour le suivi médical de l’assuré. »
Chacun se doit de désigner un médecin traitant et de le consulter avant –par exemple- d’aller solliciter un autre médecin sinon, le remboursement correspondant sera minoré.
Le médecin traitant assure un suivi coordonné, gère le dossier médical en centralisant les informations, met en place des actions de prévention personnalisées.
Les objectifs de ce parcours de soins coordonnés sont triples : assurer une meilleure coopération et coordination entre les professionnels, permettre une participation plus active des personnes soignées, améliorer la qualité des prises en charge en optimisant leur coût.
Mais…
La prise en compte des maladies chroniques et des soins aux personnes âgées ont conduit à l’élargissement de ce concept de parcours en parcours de santé.
Un parcours se définit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix.
Il nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social.
Les objectifs finaux de l’approche « parcours » peuvent être résumés dans la phrase suivante : faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût. (Site de l’ARS)
A titre d’exemple, une personne âgée au domicile peut avoir besoin de l’intervention d’un Service de Soins Infirmiers à Domicile pour la prise en charge de son diabète. Victime d’une chute, elle est transportée à l’hôpital où elle est accueillie au service d’urgence par une « Equipe Mobile de Gériatrie ». Elle reçoit des soins mais elle n’a pas retrouvé ses capacités de marche. Elle pourra être ensuite admise en Service de Soins de Suite (convalescence). Il est alors diagnostiqué des troubles de la mémoire. En concertation avec le patient et ses aidants, un plan d’aide personnalisé sera mis en place avec la participation des services du Conseil Général pour l’attribution d’aides…puis peut-être, elle décidera qu’elle se sentirai moins isolée et plus en sécurité en EHPAD (maison de retraite) et demandera à y rentrer.
Du fait de l’évolution de ses besoins, cette personne requiert des intervenants et des structures différentes, médicales, médico-sociales ou sociales.
…Puis,
Ce concept de parcours de santé a été élargi au concept de parcours de vie, englobant également les actions de prévention et d’éducation thérapeutique en amont et en aval, les souhaits de la personne.
Pour notre personne âgée, il peut s’agir par exemple, de la mobilisation d’une structure d’aide aux aidants et, une fois en EHPAD, de l’élaboration du Projet de Vie englobant le projet thérapeutique, le projet de soins et les souhaits du patient (distractions, rythme de sommeil, gout alimentaires…)
Mais pour que le parcours se déroule bien, la continuité des soins et la coordination des acteurs est nécessaire. Il a été créé de nouvelles structures de coordination (réseaux, CLIC, MAIA…) et de nouveaux métiers (médecins coordonnateurs, gestionnaires de cas…)
…Et l’accompagnement de l’Eglise auprès de la personne âgée, malade ou souffrant de handicap dans tout cela ?
Peut-être devra-t-il-lui aussi
-inventer des organisations en réseau avec la mise en place d’une coordination et de relais, une plus grande coopération avec les soignants et les aidants,
-se faire connaitre de structures avec lesquelles on ne communiquait pas jusqu’alors,
Dans le juste respect des besoins et attente de la personne…
Le défi de le Pastorale de la Santé aujourd’hui est :
« J’étais malade et vous m’avez visité »…quelle que soit la structure du parcours.
Dr Isabelle Palayer